临床患者肌酸激酶（CK）升高十分常见，心内科也经常因此而被叫会诊。结合最近接诊的2例CK显著且持续增高的病例，对CK升高的原因进行总结、分析：
作者：张铮
来源：ZZ读文献
病例1
女性，80岁，既往冠心病、高脂血症病史，长期口服他汀药物治疗，每年体检均未见异常。
1月前患者体检，查生化提示：CKU/L（正常参考范围：50～U/L），CK-MB及肝、肾功正常。患者自述无肌肉疼痛、乏力、胸痛、胸闷等症状。
完善心电图、心脏超声均正常。
首先考虑他汀引起的肌肉损伤，立即停用他汀，停药2周后复查CK仍持续显著升高，波动在～U/L。患者仍无胸痛、胸闷、肌痛、肌无力等症状。
病例2
男性，67岁。既往冠心病、高血压、甲状腺功能亢进病史。15年前行PCI治疗，于前降支植入1枚支架（具体不详），长期口服阿司匹林抗血小板及他汀药物治疗（阿托伐他汀20mg1/晚）。
3月前出现下肢乏力症状，运动后加重。无胸痛、胸闷、肌痛等症状，双下肢肌力正常。生化提示：CKU/L（正常参考范围：24～U/L），CK-MB及肝肾功正常，未引起重视。
1月前，患者上述乏力症状加重，复查生化提示：CKU/L，CK-MB及肝肾功正常。停用阿托伐他汀药物治疗，嘱患者避免剧烈运动。上述乏力症状缓解，再次复查生化：CKU/L，CK-MB56U/L（参考值：0～25U/L），肝肾功及甲状腺功能均正常。
患者无服用中药及其他特殊药物、无剧烈运动、挤压病史。
这两个病例具有一定的相似性，均是服用他汀后出现CK增高，且停药后仍持续增高。患者有轻微症状或无明显症状。我们对以上2个病例进行分析：
首先，什么原因导致CK增高？是他汀导致肌肉损伤？还是肌肉本身出现病变？或者是其他疾病导致的肌肉损伤？
其次，下一步应该完善哪些检查？多久复查CK？
最后，应该如何处理？
查阅相关文献，年欧洲神经病学会联盟（EuropeanFederationofNeurologicalSocieties，EFNS）发布了「轻微症状/无症状高CK血症诊断方法」的操作指南。
年神经病学与神经康复学杂志针对该指南刊发了一篇解读《轻微症状/无症状高肌酸激酶血症诊断方法指南解读及最新进展》。
结合这两篇文献，学习下高肌酸激酶血症的相关内容。
1CK概述
肌酸激酶（creatinekinase，CK）是一个86kD的二聚体酶，其作用是催化肌酸和三磷酸腺苷反应形成磷酸肌酸和二磷酸腺苷，这一反应对细胞能量产生和代谢至关重要。
CK包含3个亚型：CK-MM（主要存在于骨骼肌）、CK-MB（存在于心肌）和CK-BB（存在于脑组织）。
血清CK检测值是这3个亚型的总水平。
血清CK水平升高是一种常见的临床现象，通过对CK3种亚型进行分解检测，可以大致确定导致血清CK升高的原因。
在实际的临床工作中，心肌损害引起的血清CK-MB水平升高最为常见，其次是大面积卒中引起的血清CK-BB水平升高，而神经肌病相关的血清CK-MM水平升高相对少见。
2CK的正常值及启动筛查的临界点
血清CK值存在显著的种族和性别差异，其中非洲裔人群高于白种人，男性高于女性。
指南推荐采用荷兰的研究数据作为确定血清CK正常值上限（upperlimitofnormal，ULN）的基础资料：非黑种人女性为U/L，非黑种人男性为U/L，黑种人女性为U/L，黑种人男性为U/L。
在实际的临床工作中，临床医生往往会忽视略高于ULN的实验室检测结果，而一般情况下不会带来不良的临床结局。指南推荐将启动针对肌肉疾病进行筛查的临界点设定为血清CK正常值上限（ULN）的1.5倍。
3轻微/无症状高CK血症
轻微症状高CK血症：排除非肌病性的高CK血症，缺少任何客观的肌肉疾病体征（如肌无力、肌萎缩、肌肥大或肌强直），但存在非特异的、轻微的神经肌肉症状（如肌痛、过度疲劳、运动不耐受、痉挛和僵硬）的高CK血症。
无症状高CK血症：排除非肌病性的高CK血症，无任何神经肌肉症状或体征的高CK血症。
定义有些拗口，我们分析下，轻微症状/无症状高CK血症=排除非肌病性+无客观肌肉疾病/体征+轻微、非特异性症状或无症状+高CK血症。
也就是说，轻微症状/无症状高CK血症的定义中首先都排除了非肌病性的高CK血症。换句话说，轻微症状/无症状高CK血症患者都是肌病性原因导致的CK增高。
因此，高CK血症根据病因可以首先分为肌源性和非肌源性。
非肌病性高CK血症指除了肌肉病变本身以外，其他原因导致的血清CK水平增高。其又分为：神经系统病变及非肌肉非神经系统疾病。
4高CK血症的病因
高CK血症的病因主要分为以下3类：肌肉组织原发疾病、神经系统原发疾病（肌肉继发）以及非肌肉非神经系统原发疾病。
5高CK血症诊断思路
血清CK值高于ULN的1.5倍（诊断高CK血症）；
逐一排除可以导致血清CK值升高的非神经肌肉疾病和非肌病性疾病；
排查引起CK升高的神经系统疾病；
如完全排除非肌病性的高CK血症，考虑原发肌源性疾病（按照轻微症状/无症状高肌酸激酶血症的诊断流程）；
间隔1个月复查血清CK值（检测前7d避免剧烈运动），以证实高CK血症持续存在，并排除正常运动导致的血清CK值升高；
如果复查结果证实为高CK血症，则进行神经传导和肌电图检查；
肌肉活检：以下情况考虑肌肉活检：肌电图异常提示肌源性改变、血清CK值高于正常值3倍、年龄小于25岁、同时存在运动诱发的肌痛或运动不耐受、血清CK值不到正常值3倍的女性；
关于肌电图检查的作用，除了一些罕见的病症如强直性肌营养不良以外，肌电图通常不能提供除运动单位生理学以外的诊断信息。指南认为：正常肌电图的情况下，肌肉活检的诊断价值较小。换句话说：肌电图的阴性预测价值较高。
轻微症状/无症状高CK血症的诊断流程
6轻微/无症状患者的远期预后
目前临床研究结果认为轻微症状/无症状高CK血症患者的远期预后良好良好。
回到开头的2个病例：
首先，2个病例均可以排除非神经肌肉疾病和非肌病性疾病，因此，符合轻微症状/无症状高CK血症的诊断；
其次，根据诊断流程，建议1个月后复查CK。
病例1患者随访1月后，仍无临床症状，复查CK1.5ULN，未给予特殊治疗，长期随访CK恢复正常水平。
病例2患者1月后，乏力症状逐渐减轻，复查CK3ULN，行肌电图检查：双上肢肌及神经传导功能正常，双下肢部分肌肉轻度肌源性损害不除外？未给予特殊治疗，患者乏力症状逐渐缓解，随访3月后CK逐渐恢复正常水平。
