老人日走万米后小腿剧痛,超声辨痛因竟然 [复制链接]

随着生活水平的提高，老年人的日常生活也越来越丰富，越来越注重活动。走路，是老年人群中很流行的一种活动方式。每天适当地走一走，确实有益于健康。然而老话说得好，过犹不及，凡事都不能走两个极端。走的距离过远，过于疲劳，不仅容易引起膝关节不适，还竟然可能会发生肌肉撕裂。

肌肉撕裂，这诊断听起来就很暴力。的确，它通常发生于青壮年，多因为运动中发力不当或姿势不良。这种暴力损伤怎么会发生于老年人呢？看完本文后，您一定会有所体会。

病史概要

一位老年女性患者最近活动量较大，经常出去买菜、做事，一走就是大半天。1天前，她在走了一整天路后（大约10公里），感到左小腿剧痛，不仅不能走路，踩地受力都不行。家人听医院疼痛科擅长治痛，携其来门诊就诊。

查体

左小腿后侧疼痛剧，腓肠肌有轻度压痛；腘窝压痛剧。仔细观察患者左侧腘窝，似乎有一类圆形鼓起物，外观与右侧对比更明显；触诊疑似有局限性包块，并伴有明显压痛。

诊疗思路

腘窝的局限性包块，很容易让人联想到一种很常见的膝关节后侧软组织病变：腘窝囊肿。体积较大的腘窝囊肿易于在体表触摸到，主要表现为膝盖后面的“窝”里可以摸到一个包块，通常质韧而光滑，边界清晰，有时会有轻度的压痛。当囊肿达到一定的体积时，会对周围的组织造成压迫。腘窝里有很多重要的血管、神经结构，当它们受到囊肿的压迫时，将会产生下肢血运、运动、感觉功能障碍的一系列相应症状。MRI表现为膝后侧腘窝内的局限性包块，边界清楚，内为均匀液性信号。

腘窝囊肿的磁共振表现（图片来源于网络）

因此，这位患者的临床表现起初也使我们产生了腘窝囊肿的诊断印象。

究竟是不是腘窝囊肿呢？我们通过超声进行了仔细的观察。图像显示，患者腘窝的鼓起处可见筋膜下的肌组织内有一处类圆形的回声混乱区，有一定的边界，内有不均匀的低回声。这并不是典型的腘窝囊肿的超声影像。因为腘窝囊肿的内容物是人体正常关节内都有的关节液。在关节滑囊慢性劳损、无菌性炎症等情况下，关节液经滑囊薄弱处向后膨出，形成囊肿。因此其典型的超声影像应为均匀的低回声液区。

由此看来，尽管外观看起来像腘窝囊肿，但超声影像并不符合囊肿的典型表现。患者局部的超声影像更倾向于腘窝的肌纤维撕裂引起的局限性血肿：它处于肌组织内，且含有低回声液性区，并与肌组织样回声影混杂在一起。

然而，患者并没有外伤史，为什么会出现肌纤维组织撕裂？而又为什么会形成肌内血肿？追问患者的既往病史和药物应用史，原来，患者既往有心脑血管疾病，长期服用阿司匹林。阿司匹林是一种抗凝药，能够降低血液的粘稠度，使得血液难于凝固，也即增加了易出血的倾向。

这样一来，患者的病情和痛因也就得到了合理的解释：首先，老年女性，肌肉组织强度下降；其次，近日来她活动量较大，尤其发病前一两天曾日走十公里，原本强度不足的小腿后侧肌群因过度劳损发生微小的肌纤维撕裂；而又因为患者长期口服抗凝药，有易出血倾向，所以她小腿肌肉内的细小损伤造成了肌肉内的血肿堆积，形成了腘窝处的皮下包块样外观，与“腘窝囊肿”的表现甚为相似；最后，局部的损伤、血肿、炎症产生一系列疼痛介质，造成患者小腿剧烈疼痛，不能负重。我们查阅了相关文献，确实有类似的报道。

为了进一步排除腘窝囊肿这一鉴别诊断，我们给患者进行了膝关节MRI检查。影像表明，患者腘窝内确实并未发现囊肿样改变，而小腿后侧肌群靠近腘窝处信号混乱不均，伴有散在水肿等炎性渗出表现，进一步印证了肌纤维细小损伤的诊断印象。

尽管疼痛学有很多影像介导下的精确注射治疗技术，但对于本文中这一例急性肌纤维损伤伴血肿的患者，我们并不推荐采取介入注射的治疗方法。原因主要在于，注射于局部的消炎镇痛药物确能有效缓解疼痛，但并无结构性治疗的作用，易使得患者放松警惕而过早恢复活动量，造成损伤逐渐加重。因此，对这位患者，应采取膝部制动2周，避免负重，结合非甾体类消炎止痛药局部外用的治疗方案，不仅能够起到缓解疼痛的疗效，且更有利于急性损伤处的肌纤维愈合修复。而本例患者的病情特点和损伤过程也给老年人一些借鉴：生命在于运动，活动使人健康，这没错，但需要结合自身情况掌握一个适宜的强度。