原创人间世医学界心血管频道收录于合集#心内指南解读6个
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通常来说，他汀类药物的耐受性一般良好，但据报道有5%-30%的患者不耐受他汀类药物，这会导致患者服用他汀类药物的依从性降低，以及出现心血管不良后果的风险增加！
对此，美国国家脂质协会（NLA）发布了《NLA他汀不耐受科学声明：新定义和降低他汀不耐受患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险的关键因素》（以下简称“新科学声明”），提供了他汀类药物不耐受的最新定义，并探讨了他汀不耐受的识别和管理策略。
那么新的科学声明有哪些重要更新呢？将从以下4个方面进行解读，一起来学习吧~
他汀不耐受的新定义
1）定义：一种或多种与他汀类药物治疗相关的不良反应，随着剂量减少或停药而减少或消失，并且他汀类药物治疗至少应尝试使用2种他汀类药物，其中至少1种给予获批的最低日剂量。
2）分类：可分为他汀完全不耐受和他汀部分不耐受，前者是指不能耐受任何剂量或任何方案的他汀，后者是指不能耐受达到特定治疗目标所需的他汀类药物剂量。值得注意的是，因为完全不耐受他汀类药物的情况并不常见（5%的患者），因此，在可行的情况下应采用多种策略来尝试确定一种可耐受他汀类药物的治疗方案，该方案可能涉及药物种类/剂量给药方案的变化。
3）他汀不耐受可纠正因素：一些风险因素可能会导致他汀类药物不耐受症状，包括甲减、潜在药物相互作用、酒精滥用、剧烈运动、维生素D缺乏、肥胖、糖尿病等，而在某些情况下，纠正部分可逆风险因素可能会提高他汀类药物的耐受性。
4）非他汀类药物应用：在高危或极高危患者中，不应在开始非他汀类药物治疗之前采用各种非常规他汀给药策略，但是在开始非他汀类药物治疗后，也不应放弃尝试确定可耐受的他汀类药物治疗方案。
他汀不耐受的流行病学
1）据报道，多达5%至30%的患者存在某种程度的他汀类药物不耐受，尽管发病率和患病率因研究人群和环境而异。
2）将他汀类药物相关症状的一部分归因于“反安慰剂”效应是合理的；所谓的“反安慰剂”效应是指如果患者对某种药物副作用的预期过强，可能就会发生这种副作用。然而，这种效应并没有降低这些症状的临床相关性。
3）无论因果关系如何（即药理学或“反安慰剂”效应），都应在出现他汀类药物相关不良反应的患者中采取相应策略以降低相关ASCVD风险。
他汀不耐受的临床表现
1）他汀不耐受是一种临床综合征，包括与多器官系统有关的各种症状和体征。最常报告的是骨骼肌相关症状（肌痛），可描述为不同程度的肌肉酸胀、疼痛、痉挛、疲劳和/或虚弱。
2）大多数情况下，他汀相关的肌肉症状不伴肌酸激酶（CK）水平升高。
3）他汀相关的肌肉疾病很少见，定义为无法解释的肌肉疼痛或无力，伴CK＞10倍正常上限，在接受他汀治疗患者中的年发生率约为1/。
4）他汀相关的横纹肌溶解症则更为罕见，在接受他汀治疗患者中的年发生率约为1/0。横纹肌溶解症可能会危及生命，但早期发现时通常是可逆的。
5）与他汀治疗相关的其他体征和症状包括转氨酶升高、血糖恶化，极少数情况下可能会出现意识模糊和记忆丧失。
他汀不耐受的管理策略
1）对于大多数他汀类药物不耐受的患者，可以确定一种可接受的他汀类药物治疗方案，这些患者可能需要不同他汀类药物种类、剂量或给药方案。
2）对于以生活方式和最大耐受剂量的他汀类药物治疗无法达到治疗目标的患者，可能需要非他汀类药物治疗，应优先选择可降低不良心血管事件的非他汀类药物，包括依折麦布、PCSK9抑制剂、吉非贝齐、二十碳五烯酸乙酯和消胆胺等。
3）需要强调的是，通过非他汀类药物对血脂异常进行干预，来降低心血管不良事件风险的证据基础并不像他汀类药物治疗那样完善。但近年来，越来越多的研究结果支持通过降低血浆中致动脉粥样硬化的脂蛋白水平，从而降低不良心血管事件风险的观点。
4）正在进行和计划中的随机对照研究，预计将提供更多关于非他汀类药物治疗的风险和潜在益处的新的信息。
总结
新科学声明将他汀类药物不耐受被定义为一种临床综合征，并分为完全不耐受和部分不耐受。新科学声明强调了识别他汀类药物不耐受的可变风险因素的重要性，并承认会出现“反安慰剂”效应（患者预期伤害导致感知副作用）的可能性。
为了确定可耐受的他汀类药物治疗方案，建议对于以生活方式和最大耐受剂量的他汀类药物治疗却无法达到治疗目标的患者，临床医生应考虑使用几种不同的策略（例如，不同的他汀类药物、剂量和/或给药频率）来改善，也可能需要采用非他汀类药物治疗。尤其是对于他汀类药物不耐受的高危和极高危患者，临床医生应考虑早期启动非他汀类药物治疗，同时尝试确定可耐受的他汀类药物，以缩短患者暴露于高水平的致动脉粥样硬化的脂蛋白的时间。
参考文献：
[1]MaryKatherineCheeley,etal.NLAScientificStatementonStatinIntolerance:ANewDefinitionandKeyConsiderationsforASCVDRiskReductionintheStatinIntolerantPatient.Jun,.
本文来源：医学界心血管频道
本文作者：人间世
本文审核：赵洁慧
责任编辑：彭建萍章丽
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