导读：最近屡屡出现人身保险用户因为投保前有一些比较常见的急性疾病（如上呼吸道感染，急性肠胃炎等）去医院就诊或在体检时发现有一些无特异性的指标异常，但后来在买保险时却因种种原因忘了告知或未告知，投保后发生保险事故申请理赔时被保险公司无情拒赔。我们知道这些急病或异常体征很可能不影响承保，但被保险公司拒赔这样的情况不占少数，那么究竟保险公司这类行为合理吗？我们先来看看下面的法院判例：
年12月23日和年12月6医院进行例行体检，体检报告显示有：双侧乳腺小叶增生、子宫肌瘤等疾病。医院还有宫颈囊肿门诊手术史。年7月24日，陈某自己作为保险业务员为自己向百年人寿投保了一份保额10万元的重疾险，在投保时未告知体检和宫颈囊肿手术情况。年3月23日，医院诊断为结肠恶性肿瘤，后转院至上海市医院再次诊断为结肠恶性肿瘤并进行了治疗。陈某出院后向百年人寿申请理赔，百年人寿却以陈某隐瞒病史、未履行如实告知义务拒赔。陈某认为拒赔不合理遂提起起诉，经审理后一审法院认为，陈某与百年人寿公司之间的人身保险合同关系合法有效，并判决百年人寿赔付重大疾病保险金10万元，百年人寿不服判决提起上诉，该案经苏州市中级人民法院二审维持原判。
法院认为：陈某与百年人寿公司之间的人身保险合同关系合法有效。陈某在保险期间身患该保险合同约定的“重大疾病”，已经达到了“首次重大疾病保险金”的理赔条件，故保险公司理应按照保险合同向陈某支付保险理赔款10万元。关于百年人寿公司提出陈某隐瞒病史、未履行如实告知义务故有权解除合同且不承担保险责任的抗辩。首先，陈某在单位例行体检时接受X光、CT等检查，并查出乳腺、子宫等方面的疾病，并曾有过宫颈囊肿手术史，上述疾病与陈英所患结肠恶性肿瘤之间并不存在关联性，故即使陈某系保险代理人身份，或存在隐瞒体检结果、手术史等事实，也不足以影响百年人寿公司决定是否同意承保或者提高保险费率，不影响双方间人身保险合同的效力，故百年人寿公司理应全面履行该保险合同。
《保险法》第十六条第一款、第二款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”，本案中，被保险人陈某自身是保险合同的经办人，其在部分告知事项中未如实填写，但无证据表明陈某未如实告知该部分事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，故保险公司无权解除合同，其关于不承担保险责任的主张，缺乏依据。本案二审期间，百年人寿公司围绕其上诉请求，向中院提交寿险核保评点指引节选，证明陈某体检报告中载明的子宫肌瘤、胆囊结石、宫颈囊肿手术史将导致保险公司延期投保或拒绝承保。陈某发表质证意见认为上述材料对其不发生法律效力，与本案不具有关联性。
为什么法院没有认可保险公司提供的核保手册证据呢？事实上不同的保险公司，同一保险公司产品不同营销阶段，核保员差距，受核保流派思维方式不同机构程度等影响差异，核保结论都可能有一定差异，比如中再，瑞再，慕再在不同的核保条件下的核保标准都可能存在不同。
另外近因原则其实是这个案子被判赔最大的隐匿条件，因为被保险人就是保险公司业务员，根据提出的证据在故意和重大过失的界定下确实不好判定，所有的案件均涉及价值衡量和道德评价标准，无论如何，该案孰是孰非，法官心里有一杆秤。
从上述案例我们应该知道如果未如实告知的事项不影响承保，根据保险法原理及条款技术分析，保险公司的拒赔是不合理的。但仍然存在部分保险机构还一直抱着核保空心化，理赔核保化的侥幸心理，无理拒赔，恶意拒赔屡禁不止，执迷不悟，致使拖赔，惜赔频发，严重破坏了保险行业的整体形象。在广大保险代理（经纪）人和监管、媒体全方位立体监督下，多行不义必自毙，这样的保险机构相关责任人的违规违法顽劣行径必将收到监管和法律的严厉惩罚！
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本文案例来源：苏州市重疾人民法院（）苏05民终号
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